A 5ª Câmara Cível do TJRS condenou a Unimed Porto Alegre ao ressarcimento integral de despesas com uma cesariana. A paciente ainda não havia cumprido o prazo de carência do plano para os casos de procedimentos obstétricos, e teve que realizar uma cesárea de urgência.
Ela ingressou com ação requerendo a cobertura total das despesas médico-hospitalares do parto. A tutela antecipada foi concedida e o direito foi reconhecido em primeiro grau e confirmado pelo TJRS.
A autora da ação foi beneficiária do plano de saúde da Unimed, até rescisão de seu contrato de trabalho com o SESC. Quinze dias depois, ela contratou o mesmo plano mediante convênio junto ao seu novo empregador, o Grêmio Porto-Alegrense.
Quando estava na 38ª semana de gestação, a segurada sofreu uma queda, colocando em risco de morte o bebê em gestação. Foi submetida a uma cesariana de urgência, antes do tempo marcado para o final da gestação, porém, a segurada não havia cumprido o prazo de carência do plano para esse tipo de procedimento.
A Unimed se negou a cobrir os gastos com o parto, alegando que “o prazo de carência nessas situações é de 300 dias”.
Examinada a documentação, o juiz Luiz Augusto Guimarães de Souza, da 10ª Vara Cível de Porto Alegre, constatou que segundo o Manual de Orientação fornecido pela Unimed, em casos de urgência, o prazo de carência é de 24 horas. “O próprio pacto securitário descreve o que se entende pela terminologia urgência, incluindo na definição os eventos obstétricos” – salientou o magistrado.
Além da cobertura integral das despesas médicas da autora, a Unimed foi condenada ao pagamento das custas e honorários advocatícios, fixados em modestos R$ 1 mil, corrigidos pelo IGP-M e acrescidos de juros de 1% ao mês. Houve apelação apenas da Unimed – a parte autora não pediu majoração dos honorários.
O relator no TJ, desembargador Jorge Luiz Lopes do Canto, destacou que mesmo que se considere a existência de nova contratação, diante do pequeno lapso temporal entre os contratos firmados com a Unimed, trata-se de situação de urgência/emergência, em que o prazo de carência é de 24 horas.
“Verificado o caráter de emergência exigido no momento da internação da parte autora, não há como prevalecer o prazo de carência pactuado, tendo em vista que o atendimento deste interregno de tempo importaria a submeter o beneficiário a desnecessário risco de morte” – conclui o acórdão.