Atendimento deve ser garantido no mesmo município
Em 2022, a Quarta Turma entendeu que o plano de saúde deve reembolsar as despesas médico-hospitalares feitas pelo beneficiário fora da rede credenciada, quando a operadora descumpre o dever de garantir o atendimento no mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial.
As instâncias ordinárias julgaram procedente o pedido de uma beneficiária para que a operadora garantisse atendimento médico nos termos do plano contratado e nos limites do município de sua abrangência, bem como o reembolso integral dos custos na realização dos tratamentos cobertos.
O autor do voto que prevaleceu no julgamento, ministro Marco Buzzi, ressaltou que, conforme estabelecido pela Resolução Normativa 259/2011 da ANS, o atendimento deve ser preferencialmente prestado no mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede da operadora. Segundo explicou, o pagamento por esse serviço deve ser estabelecido mediante acordo entre a operadora e o prestador.
Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe.
Ministro Marco Buzzi
O ministro disse que, conforme o artigo 9º da referida resolução, o reembolso deve ser integral, incluindo as despesas com transporte, no prazo de 30 dias, contado da data de sua solicitação.
Ressarcimento deve estar limitado ao preço de tabela
Ao julgar o REsp 1.933.552 em 2022, a Quarta Turma entendeu que é válida a limitação do reembolso de despesas médicas, pelo preço de tabela, ao usuário que utilizar profissionais e estabelecimentos não credenciados para o tratamento de terapia coberta, não incluídas despesas com hospedagens, transporte e alimentação.
O autor do voto vencedor, ministro Marco Buzzi, considerou que o procedimento cirúrgico de colocação de marca-passo era imprescindível e urgente, diante do quadro de arritmia do paciente. O ministro apontou que também houve recusa indevida da operadora, o que gerou direito ao dano moral. Segundo ele, a situação foi agravada por aflição e angústia do beneficiário que necessitava com urgência da intervenção.
“A limitação do reembolso ao valor de tabela afasta qualquer possibilidade de enriquecimento indevido do usuário ao se utilizar de profissional ou hospital de referência, que, muitas vezes, demandam altas somas pelo trabalho desempenhado”, declarou Buzzi.
Reembolso de despesas não urgentes com prestador não credenciado
Em 2020, a Segunda Seção decidiu que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
O beneficiário buscou indenização do plano de saúde por não ter sido coberta sua cirurgia. O juízo considerou a ação improcedente, sob o fundamento de que o tratamento foi realizado por médico e hospital não credenciados e não era caso de urgência ou emergência. Já o tribunal de segundo grau condenou o plano a restituir os valores, nos termos da tabela de referência.
No STJ, o ministro Marco Buzzi decidiu monocraticamente restabelecer a sentença de improcedência, decisão mantida pela Quarta Turma. O beneficiário, então, interpôs embargos de divergência, sustentando discrepância entre os posicionamentos adotados nas turmas de direito privado.
O relator dos EAREsp 1.459.849, ministro Marco Aurélio Bellizze, comentou que, conforme as situações excepcionais previstas no artigo 12, inciso VI, da Lei 9656/1998, as operadoras são responsáveis pelas despesas médicas do usuário do plano, nos casos de urgência e emergência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada.
Cabe ao Poder Judiciário agir cautelosamente para interpretar as cláusulas dos contratos de plano de saúde, notadamente aquelas que estabelecem restrições ao atendimento, a fim de que não se imponha um ônus insuportável às operadoras dos planos, mas também não se descuide da garantia dos direitos do elo frágil da relação.
Ministro Marco Aurélio Bellizze
O ministro ressaltou, porém, que o procedimento cirúrgico em questão não se enquadrava nas situações de urgência ou emergência. Segundo ele, não era o caso de se determinar o reembolso das despesas médicas, por completa ausência de previsão legal e contratual.
Para reembolso, há necessidade de pagamento prévio pelo segurado
No REsp 1.959.929, julgado pela Terceira Turma em 2022, foi decidido que não é possível a cessão de direito de reembolso de despesas médico-hospitalares em favor de clínica particular, não conveniada ao plano de saúde, que prestou atendimento ao segurado sem exigir qualquer tipo de pagamento.
Na origem, uma clínica e um laboratório cooptavam pacientes pelas redes sociais informando que seus serviços eram cobertos pelo plano de saúde. Entretanto, ao procurarem atendimento, os beneficiários descobriam que o atendimento era particular, com posterior reembolso a ser solicitado pelas próprias empresas, sem desembolso prévio, apenas com assinatura de cessão de direitos.
Segundo o relator, ministro Marco Aurélio Bellizze, sem o pagamento prévio pelo beneficiário, não se pode falar em direito ao reembolso, tampouco na possibilidade de cessão de direitos, pois não existe o objeto do negócio jurídico.
“Apenas assinar um contrato de cessão de direitos não pode servir de justificativa para desvirtuar a cobertura securitária prevista na legislação de regência, em relação às regras do reembolso”, completou o ministro.
Bellizze ressaltou que não se pode criar um procedimento de reembolso fora do que está legalmente estabelecido.