A judicialização da saúde deixou de ser exceção para tornar-se um dado de realidade que impacta diretamente o fluxo de caixa das operadoras. Segundo o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), as ações sobre saúde subiram de 295.920 em 2022 para 344.211 em 2023, avanço de 16 %, e já ultrapassaram 345 mil apenas entre janeiro e novembro de 2024. Grande parte dessas demandas questiona negativas de cobertura, reajustes contratuais e o fornecimento de terapias fora do Rol da ANS. O Judiciário, muitas vezes, concede liminares sob pena de multa diária, gerando custos imprevistos e distorções no cálculo atuarial.
Além do desembolso direto estimado em R$ 5,5 bilhões em 2023 com cumprimento de decisões judiciais há impactos indiretos. Depósitos judiciais somaram R$ 2,67 bilhões até setembro de 2024, reduzindo liquidez e podendo motivar intervenção da ANS por insuficiência de margens de solvência.
Apesar de a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) registrar lucro líquido agregado de R$ 8,7 bilhões nos três primeiros trimestres de 2024, a própria autarquia alerta que decisões desfavoráveis podem reverter rapidamente esse quadro. Somam-se a isso multas que podem chegar a R$ 1 milhão por infração grave, previstas na Lei 9.656/1998, e a possibilidade de regimes especiais de direção fiscal.
No plano jurisprudencial, o Supremo Tribunal Federal consolidou balizas relevantes. No Tema 6 (RE 566471) a Corte condicionou o fornecimento judicial de medicamentos não incorporados ao SUS a requisitos estritos, como inexistência de substituto terapêutico e incapacidade financeira do paciente. Já no Tema 1234 (RE 1.366.243) homologou-se acordo que concentra tais ações contra a União e prevê plataforma nacional de controle das solicitações, reforçando o protagonismo técnico da Anvisa e do Ministério da Saúde. Esses precedentes tendem a reduzir parte da pressão, mas exigem atuação coordenada das operadoras como amicus curiae para preservar o equilíbrio contratual.
Boas práticas de preparação estratégica incluem a revisão de contratos e da comunicação com os beneficiários. É essencial adequar as cláusulas à RN 465/2021 e esclarecer, em linguagem acessível, os limites de cobertura, períodos de carência e critérios de reajuste. A transparência nesse processo tende a reduzir alegações de abusividade. Outro ponto importante é a criação de um comitê técnico-jurídico multidisciplinar, formado por médicos, atuários e profissionais do setor jurídico, com o objetivo de avaliar pedidos complexos com base em evidências científicas. Essa prática está em linha com as diretrizes do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), que exigem fundamentação técnica nas decisões judiciais.
Além disso, a adoção de canais de mediação e acordos pré-judiciais, conforme previsto na Lei 13.140/2015, pode reduzir custos com honorários de sucumbência e depósitos judiciais. Também é recomendável que as operadoras estabeleçam reservas específicas para tratamentos de alto custo e utilizem ferramentas de analytics para monitorar, em tempo real, casos de sinistralidade extraordinária. Esse tipo de controle permite ajustes estratégicos antes que eventuais desequilíbrios motivem intervenção da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Outro eixo fundamental é a participação ativa nos principais precedentes judiciais. A atuação como terceiro interessado (amicus curiae) em ações que tramitam no Supremo Tribunal Federal e no Superior Tribunal de Justiça possibilita a consolidação de entendimentos favoráveis ao equilíbrio econômico-financeiro dos contratos e à previsibilidade do setor.
A escalada do contencioso mostra que a litigiosidade na saúde é fenômeno estrutural, não conjuntural. Operadoras que adotarem governança jurídica preventiva, combinando transparência contratual, compliance regulatório rigoroso e cultura de solução consensual, manterão sustentabilidade financeira e fortalecerão a segurança do beneficiário. Nesse contexto, o departamento jurídico deixa de ser apenas “apagador de incêndios” para assumir papel estratégico na proteção do negócio e na promoção de um sistema de saúde suplementar mais previsível para todos os atores envolvidos.