O juiz da 30ª Vara Cível de Belo Horizonte, Wanderley Salgado de Paiva, condenou uma entidade de previdência a ressarcir um paciente pelas despesas médico-hospitalares, além do pagamento de indenização por danos morais.

Ele concluiu que, para os casos de atendimento de urgência, “não pode o plano de saúde exigir o cumprimento de carência ou impor limitações, devendo o atendimento ser amplo e irrestrito, até que cesse o risco de vida do usuário”.

O paciente necessitou de uma cirurgia de emergência, tendo em vista o risco iminente de um infarto, e o plano de saúde não autorizou o procedimento, sob a alegação de que o tempo de carência não tinha se esgotado. Ele teve, então, que arcar com os gastos da cirurgia no valor de quase R$17 mil. Pediu a restituição e indenização por danos morais.

A entidade declarou que não foi informada de que a cirurgia era urgente, motivo pelo qual aplicou o prazo de carência estipulado no contrato. Baseou-se em resolução do Conselho de Saúde Suplementar (Consu), que não autoriza a cobertura de cirurgia no período de carência.

O laudo médico constatou a gravidade da doença diagnosticada no paciente e a necessidade de pronto atendimento.

De acordo com o magistrado, a carência é estipulada pelas assistências médicas para impedir que o novo segurado venha a se utilizar imediatamente dos serviços para situações já previstas ou esperadas. Mas destacou que o quadro do paciente não podia ser considerado como programado ou conhecido.

Observou que o Estado, por não cumprir satisfatoriamente o seu dever na área da saúde, acaba obrigando às pessoas a aderirem a planos privados. Para ele, “as empresas administradoras desses planos devem arcar com todo o custeio do tratamento de seus associados, independentemente de previsão em cláusula contratual, ou até mesmo de carência, pois aceitou substituir o Estado e as regras por ele impostas”.

Ele salientou que a interpretação correta dos dispositivos que tratam do assunto é de que os consumidores de planos de saúde têm o direito à assistência plena em casos de emergência, respeitado apenas o prazo de 24 horas.

Concluiu que, “se a lei não limitou a cobertura, não poderia o Consu, por meio de mera resolução administrativa, fazê-lo”.

Considerou razoável o valor da indenização por danos morais em R$5 mil e condenou a entidade a restituir ao paciente o valor gasto com as despesas hospitalares no valor de R$16.806,00.

A entidade apresentou apelação, demonstrando insatisfação quanto à decisão de 1ª Instância. O juiz recebeu o recurso e abriu vista à parte contrária para apresentar contra-razões, antes de enviar os autos à 2ª Instância para reexame.