A 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte negou provimento a um recurso, movido pela empresa ASL – Assistência Médica À Saúde Ltda (Amil) e definiu que, em caso de doença que proporcione risco de lesão irreparável, a administradora do serviço deve sempre cobrir o procedimento médico-hospitalar, na forma do artigo 12 da Lei n. 9.656/98.
A decisão da Corte Estadual, cuja relatoria ficou sob a responsabilidade do desembargador Cláudio Santos, também abrange as chamadas doenças pré-existentes à celebração do contrato. Desta forma, foi mantida a sentença de primeiro grau, dada pela 15ª Vara Cível de Natal, dada em favor de uma criança, que corria o risco de perder um rim, caso o exame de ‘tomografia’ não fosse realizado.
Ao contestar a sentença, através da Apelação Cível (n° 2009.002394-0), a AMIL argumentou que a recusa em fornecer o exame se deu em função da paciente, representada na Ação Judicial pelo pai dela, possuir doença pré-existente, a qual implicaria em uma carência de 720 dias
A informação foi registrada nos autos, o qual destaca que o contrato foi celebrado em 23 de julho de 2007, denominado “Plano Referência”, “sob a alegação de que não existia a carência”. O autor da ação alegou que a filha necessitou realizar um exame de tomografia computadorizada, o qual foi indevidamente recusado e defendeu que a cláusula contratual seria abusiva.
O relator desembargador Cláudio Santos também fundamentou a decisão em precedentes do próprio Superior Tribunal de Justiça.
