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STJ: Plano de saúde deve fornecer remédio sem registro, mas de importação autorizada

Plano de saúde deve fornecer remédio sem registro, mas de importação autorizada, decide STJ

A autorização da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para a importação excepcional de um medicamento para uso sob prescrição médica é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia segurança sanitária. Ela basta para impor que as operadoras de plano de saúde custeiem o tratamento.

Veja o acórdão como ficou redigido:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. TEMA 990. APLICAÇÃO DA TECNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTAÞO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. JULGAMENTO: CPC/15.

  1. Ação de ressarcimento cumulada com compensação por danos morais ajuizada em 30/09/2016, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 28/11/2019 e atribuído ao gabinete em 16/09/2021. Julgamento: CPC/15.
  2. O propósito recursal consiste em decidir sobre (i) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento importado para o tratamento da doença que acomete o beneficiário, o qual, apesar de não registrado pela ANVISA, possui autorização para importação em caráter excepcional; e (ii) o cabimento da compensação por dano moral.
  3. Segundo o entendimento consolidado pela 2ª Seção no julgamento do REsp 1.712.163/SP e do REsp 1.726.563/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, “as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA” (Tema 990 – julgado em 01/09/2020, DJe de 09/09/2020).
  4. A autorização da ANVISA para a importação excepcional do medicamento para uso hospitalar ou sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei 6.437/77, bem como nos arts. 12 c/c 66 da Lei 6.360/76.
  5. Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no precedente vinculante e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento (CYTOGAM) prescrito à beneficiária do plano de saúde, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação excepcionalmente autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde.
  6. A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação.
  7. Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. 8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (STJ – 3ª TURMA – RECURSO ESPECIAL Nº 1.886.178 – SP (2020/0186289-8) RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI – Brasília (DF), 25 de novembro de 2021 -Data do Julgamento)

Extrai-se do voto da ministra-relatora:

“13. A hipótese dos autos, como consignado pelo TJ/SP, apresenta a peculiaridade de que embora o medicamento prescrito (CYTOGAM) se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, ele teve a sua importação excepcionalmente autorizada pela referida Agência Nacional, conforme se observa da Instrução Normativa ANVISA nº 01/2014 (item 20 do seu Anexo), desde que destinado “unicamente a uso hospitalar ou sob prescrição médica, cuja importação esteja vinculada a uma determinada entidade hospitalar e/ou entidade civil representativa, para seu uso exclusivo, não se destinando à revenda ou ao comércio”, nos termos da Resolução ANVISA nº 28/2008 (item 15 do seu Anexo I), sendo, portanto, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde.

  1. Essa autorização da ANVISA para a importação excepcional do medicamento para uso hospitalar ou sob prescrição médica, como ocorre no particular, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da agência reguladora quanto à sua segurança e eficácia.
  2. Ademais, a autorização do órgão sanitário competente é circunstância que, por si só, exclui a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei 6.437/77, bem como nos arts. 12 c/c 66 da Lei 6.360/76.
  3. Logo, diante dessa particularidade, cabe realizar a distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no REsp 1.712.163/SP e no REsp 1.726.563/SP e a hipótese concreta dos autos, para o fim de, adotando solução jurídica diversa daquela assentada por esta Corte nos precedentes vinculantes, manter o acórdão recorrido, que determinou a cobertura do medicamento (CYTOGAM) prescrito para a doença que acomete a beneficiária-recorrida.
  4. Nesse sentido, a propósito, colhe-se recente julgado dessa e. Terceira Turma: REsp 1.923.107/SP, DJe de 16/08/2021.

Dano moral

  1. Assim, embora se reconheça que a regra geral seja a de que simples inadimplemento contratual não gera, por si só, dano moral, a jurisprudência do STJ considera excepcional a hipótese de recusa injusta e abusiva da cobertura, pois, na própria descrição das circunstâncias do ilícito, é possível verificar consequências bastante sérias de cunho psicológico que são resultado direto do inadimplemento.
  2. É dizer, a sujeição do consumidor à indevida recusa de cobertura pela seguradora de saúde, quando já se encontra ele em urgente e flagrante necessidade de atendimento médico, é apta a gerar danos ao seu patrimônio moral.
  3. De fato, maior tormento que a dor da doença é o martírio de ser privado da sua cura, haja vista que, com a contratação do seguro, o consumidor tem a justa e legítima expectativa de que receberá a prestação adequada para sua convalescença”.

STJ

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