A cláusula que restringe a cobertura a determinadas enfermidades é abusiva, por desobrigar a operadora de plano de saúde a assumir os riscos referentes à necessidade futura de assistência médico-hospitalar, dever inerente à finalidade do contrato.

Esse foi o entendimento da 14ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais que condenou uma cooperativa médica a indenizar uma aposentada, de Governador Valadares, em R$ 4.735,36, por se negar a cobrir tratamento em uma clínica psiquiátrica.

A aposentada, única dependente do plano de seguro privado do marido, foi internada, em caráter de urgência, na Clínica Pinel de Psiquiatria, em Belo Horizonte, em 06 de março de 2004, com quadro convulsional agudo, excitação psicomotora, reações impulsivas, delírios e insônia.

Quando obteve alta, em 07 de abril de 2004, foi informada, pela clínica, que a autorização para a internação tinha sido negada, sob o argumento de não estarem os problemas psicológicos cobertos pelo plano de saúde. Além disso, a cooperativa argumentou que a associada tinha recebido tratamento em local diverso do contratado pelo plano. A clínica apresentou, então, uma conta no valor R$ 3.506,56 referente a 32 diárias mais medicamentos, e R$ 1.228,80 referente aos honorários médicos, totalizando R$ 4.735,36. Sem condição de efetuar o pagamento, a aposentada precisou contrair empréstimos para pagar a dívida.

Outra alternativa não teve a aposentada que procurar a Justiça para receber todos os valores gastos com o tratamento. O juiz da comarca de Viçosa salientou que a cooperativa médica se lançou em uma atividade econômica e, como todo empresário, não quer correr riscos. No entanto, esses são inerentes a atividade econômica e devem ser assumidos. Assim, a operadora de plano de saúde foi condenada a indenizar a associada em R$ 4.735,36, corrigidos desde a data do pagamento da dívida.

Inconformada com a decisão, a cooperativa médica recorreu ao Tribunal de Justiça, que confirmou a decisão de primeira instância. Os desembargadores Heloísa Combat (relatora), Renato Martins Jacob e Dárcio Lopardi Mendes entenderam que é um dever do prestador de serviços de plano de saúde cobrir, de forma ampla, todos os procedimentos e intervenções necessários à manutenção básica da saúde do segurado, abrangendo o diagnóstico, prevenção e tratamento.

Os desembargadores ainda lembraram que é comum verificar que a prestadora, após anos de contribuição dos segurados, nos momentos em que mais precisam da contraprestação, por se verem diante de moléstias graves, invocam as cláusulas de exclusão de cobertura, recaindo, sobre os consumidores, o ônus de arcar com os riscos mais graves, dispendiosos e necessários, experimentando, justamente, o temor que o motivou a procurar o plano de saúde.