A Justiça do RS confirmou a condenação da empresa Bradesco Saúde S.A. ao pagamento de indenização por danos morais para segurado a quem havia negado o pagamento de prótese total dos dois joelhos em decorrência do diagnóstico médico de “artrose avançada nos joelhos”.
Com 79 anos de idade, em face do diagnóstico, o segurado submeteu-se ao procedimento cirúrgico para se livrar de dores constantes e poder andar novamente sem necessidade de muletas. Depois de realizada a cirurgia, encaminhou a documentação necessária à seguradora para o reembolso, que se negou a pagar a quantia de R$ 16.956,33, correspondente à diferença entre os valores pagos pelas próteses do joelho direito e esquerdo, kit lavagem pulsátil Portomed, misturador cimento a vácuo Portomed e anestesia e o ressarcimento.
Na ação de cobrança com indenização por danos morais, que tramitou na 5ª Câmara Cível, a seguradora já havia sido condenada ao pagamento das despesas suportadas pelo paciente. Recorreu, sustentando que o implante de próteses é procedimento que não está abrangido no âmbito de cobertura do plano efetivado entre as partes. Aduziu que o contrato foi firmado em 1986, e que, após o advento da Lei 9.656/98, o segurado não manifestou intenção de adaptar o seu contrato à nova lei.
O relator do processo no Grupo, Desembargador Artur Arnildo Ludwig, salientou que as Condições Gerais do Seguro prevê a cobertura para procedimentos cirúrgicos de modo geral, bem como atendimento de urgências clínicas, consideradas como tais os casos que determinem riscos de vida imediatos, em fase aguda e que não possam ser tratados em residência. Destacou ainda que os contratos de assistência médico-hospitalar são de trato sucessivo, sendo, renovados periodicamente, se não houver manifestação das partes em sentido contrário. “Assim, é decorrência lógica que as últimas renovações contratuais se deram já na vigência da nova legislação que rege os planos de saúde e, portanto, são suscetíveis à sua incidência.”
Para o magistrado, é injustificada a negativa de cobertura por parte da empresa, uma vez que a nova legislação sequer permite a exclusão, da cobertura do contrato, de próteses, órteses e acessórios, diretamente ligados a procedimento cirúrgico.
“Não é admissível que o embargado, paciente que contratou um plano de saúde, de ampla cobertura para cirurgias e internações, justamente com o intuito de despreocupar-se no momento da ocorrência do evento danoso previsto, seja encaminhado para a intervenção cirúrgica de urgência desconhecendo qual será sua situação perante o seguro, ou seja, dependendo do procedimento médico que vier a se realizado ou material a ser utilizado, se obterá ou não, a final, a cobertura desejada. Tal insegurança não se coaduna com a orientação pela legislação consumerista.”
O Código de Defesa do Consumidor, salientou o Desembargador-relator, estabelece, no inciso IV do artigo 6º, que são direitos básicos do consumidor a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem como contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos e serviços. E são consideradas abusivas e, portanto, nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
“Art. 51, IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou eqüidade”.
A maioria dos Desembargadores acompanharam o voto do relator, exceto o Desembargador Leo Lima que, tendo posição contrária, acolhia o pedido da seguradora.
Proc. 70013287859