A Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil – CAMED deve autorizar e, consequentemente, custear a realização dos procedimentos médicos e exames que se fizerem necessários para o tratamento prescrito pelos médicos de um paciente que necessita de uma valvoplastia percutânea. A determinação é da 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do RN, que manteve a sentença da 17ª Vara Cível de Natal por seus próprios fundamentos.
O que gerou a ação judicial foi a discussão acerca da obrigatoriedade ou não, de cobertura das despesas a serem realizadas, em razão de procedimento cirúrgico de valvoplastia percutânea, sob a fundamentação de que este está fora da cobertura contratual, nos termos do contrato e da legislação atinente aos planos de saúde.
A CAMED afirmou que todos os procedimentos solicitados pelo autor desde a sua adesão foram autorizados, contudo foi negada a cobertura da cirurgia de valvoplastia percutânea por ser este procedimento expressamente excluído pelo contrato e pela lei, por não constar no rol de procedimentos da ANS. Alegou, ainda, que a própria estipulação da Lei nº 9.656/98 exclui expressamente da responsabilidade do plano de saúde, o custeio de tratamento denominado valvoplastia percutânea.
Para o relator do recurso, desembargador João Rebouças, o plano de saúde não pode estabelecer que tipo de tratamento deve ser adotado para a cura de respectiva doença. Ele entende que, se a patologia está coberta é inviável vedar o tratamento prescrito pelo simples fato de ser este excluído do rol previsto no contrato, já que se trata de uma das alternativas possíveis para a cura da doença.
O desembargador também considerou o contrato apresenta uma abusividade, exatamente nesse aspecto de que não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. Desta forma, manteve condenação do plano de saúde.