O plano de saúde Sul América – Seguro de Saúde S/A deverá reembolsar as despesas pagas por segurado, submetido à cirurgia de apendicite aguda no Hospital Santa Lúcia, no valor de R$ 19.512,44, independentemente da cláusula de carência do plano não ter sido satisfeita. A decisão é da juíza do 2º Juizado Especial Cível de Ceilândia e foi confirmada, em grau de recurso, pela 2ª Turma Recursal do TJDFT.
Consta dos autos que o plano de saúde foi contratado em 20/8/2010 e que, no dia 7/11/2010, o segurado deu entrada na emergência do Hospital Santa Lúcia com fortes dores abdominais e recebeu diagnóstico de apendicite aguda com indicação de procedimento cirúrgico de urgência. O tratamento custou ao paciente o valor de R$ 19.512,44, o qual pediu reembolso da seguradora. O ressarcimento foi negado sob o argumento de que o prazo de carência para certos procedimentos ainda não teria expirado.
Em contestação, a seguradora defendeu a legalidade da apólice e destacou que o manual do segurado prevê carência de 120 dias para a realização de determinados procedimentos, entre eles, cirurgia e internação, conforme Resolução Normativa 196 da Agência Nacional de Saúde – ANS, que regula a atuação dos planos de saúde no Brasil.
De acordo com a juíza da causa, o Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou no sentido de que a cláusula que fixa carência para certos tratamentos, em si, não é abusiva, pois se enquadra na dinâmica econômica do contrato. “Contudo, tem-se temperado a aplicação de casos de carência quando surjam casos de urgência de tratamento de doença grave, em que o valor da vida humana se sobrepuja o relevo comercial, considerando-se, como no caso em concreto, que a parte não imaginava, quando se submetera à carência, que poderia padecer de um mal súbito. Embora a Sul América preste atividade econômica, a exerce em campo bastante específico (serviço de assistência à saúde) e deve estar ciente de que sua finalidade lucrativa deve, em casos específicos e excepcionais, ceder em favor da proteção à vida, pois esse é o valor/pressuposto para o exercício de todos os direitos fundamentais assegurados na Constituição”, afirmou a magistrada.
