Aplicando o Código de Defesa do Consumidor, a 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Goiás, seguindo voto do relator, desembargador Rogério Arédio Ferreira, condenou a Golden Cross Assistência Internacional de Saúde Ltda. a pagar todas as despesas de internação e tratamento referentes a cirurgia de septação gástrica (redução do estômago), da dona de casa Lindomar Correa da Silva, que sofre de obesidade mórbida. O colegiado, que negou, por unanimidade, provimento à apelação interposta pela empresa contra decisão do juiz da 6ª Vara Cível de Goiânia, Carlos Alberto França, entendeu que a alegação da Golden Cross de que o plano de saúde da dona de casa excluía a cobertura para a cirurgia não ficou evidente, já que não existia nenhuma claúsula no contrato que negasse a cobertura para o procedimento cirúrgico, somente a tratamentos com finalidade estética.

Rogério Arédio lembrou que a relação vigente entre as partes está amparada pelo CDC, que mantém o consumidor protegido da interpretação de cláusulas contratuais contraditórias. “A aplicação do CDC se justifica porque os planos de saúde são típicos contratos de adesão, por meio dos quais as cláusulas são impostas ao contratante mais fraco economicamente, sem que este possa discutir as cláusulas contratadas. Considerando a finalidade e a necessidade da cirurgia, o contrato celebrado entre as partes deve ser interpretado de forma a amparar o segurado, devendo a seguradora responder pelas despesas efetivadas com a cirurgia recomendada, sendo dela o ônus de provar a má-fé do segurado”, observou.

Para o relator, a negativa de cobertura de cirurgia à paciente com diagnóstico de obesidade mórbida é abusiva porque atenta contra os direitos à vida e à saúde. Esclareceu que a doença é reconhecida pela Associação Médica Brasileira desde 1996, sendo incoporadas às enfermidades cobertas pelo seguro, não importanto o argumento de que a cláusula de exclusão possuía amparo na legislação da época da contratação. “A obesidade mórbida não se enquadra como doença crônica, considerando que a cirurgia poderá eliminar ou reduzir as doenças associadas à referida patologia, revertendo o quadro clínico da apelada e evitando seu agravamento”, avaliou. A seu ver, o outro argumento usado pela Golden Cross de que o procedimento cirúrgico para obesidade mórbida não é de extrema urgência não é viável, pois a doença encontra-se associada a outros problemas, como a hipertensão arterial. “Os obesos possuem taxas de mortalidade maiores que a população em geral, sendo tal situação agravada naqueles indivíduos que apresentam quadro de obesidade mórbida, com índices muito elevado de massa corpórea”, concluiu.

Ementa

A ementa recebeu a seguinte redação: “Apelação Cível. Ação de Obrigação de Fazer. Plano de Saúde. Cobertura. Obesidade Mórbida. Ausência de Cláusula Excludente. Moléstia Reconhecida pela Associação Médica Brasileira. Aplicação do CDC. Necessidade de Ressarcimento das Despesas do Segurado com a Realização da Cirugia de Redução do Estômago. 1 – No contrato do plano de saúde celebrado entre os litigantes, não restou evidenciada cláusula que exclua expressamente a cobertura da cirurgia requisitada pela apelada (redução do estômago), referindo-se tão somente a tratamento de finalidade estética, o que não é o caso dos autos. 2 – O reconhecimento da moléstia pela Associação Médica Brasileira em 1996, após o pacto, leva a que a entidade prestadora de serviços médicos hospitalares lhe assegure a cobertura. 3 – O CDC é perfeitamente aplicável aos planos de saúde, e suas cláusulas contratuais devem ser itnerpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. 4 – Demonstrado pelo conjunto probatório dos autos, que a cirurgia de redução do estômago foi necessário ao tratamento de obessidade mórbida, e não teve caráter estético, correta a decisão que julgou procedente o pedido de reembolso das despesas efetuadas pela segurada, uma vez que a doença não está excluída da cobertura contratada. Apelação conhecida e improvida”. (Ap. Cív. nº 94.417-0/188 (200503325559), de Goiânia. Acórdão de 14.3.06)”.